我省建立社保反欺詐立體綜合防控網(wǎng)

發(fā)表時間： 2017-01-10 09:00 來源：市社保局清城區(qū)直屬分局 　　

社?；鹗菑V大人民群眾真正的“養(yǎng)命錢”“救命錢”，但近年來越來越多不法分子將社?；鹨暈?ldquo;唐僧肉”，試圖通過不正當途徑騙取社?；稹?/span>

面對不斷增多且手段越來越專業(yè)化的社保欺詐行為，我省大力完善社保反欺詐工作機制，積極創(chuàng)新社保反欺詐工作方法手段，多措并舉，形成了強有力的社保反欺詐立體綜合防控網(wǎng)。

法律體系不斷完善 機構(gòu)騙保最高處五倍罰款

隨著我國社會保險事業(yè)的不斷發(fā)展，社會保險基金征繳、核算、支付業(yè)務(wù)越來越繁重，涉及金額也越來越大。由于社會保險基金管理涉及的環(huán)節(jié)多、鏈條長，風險點自然增多。個別不法企業(yè)和個人利用當前社會保險業(yè)務(wù)中容易忽視的環(huán)節(jié)甚至漏洞實施欺詐行為，給社會保險基金造成損失。

近年來，隨著國家不斷完善相關(guān)法律法規(guī)，我省社會保險基金監(jiān)督立法工作也逐步健全。

2014年4月24日第十二屆全國人大常委會第八次會議通過立法解釋，首次明確社會保險欺詐按照詐騙罪追究刑事責任，大大提高了騙保行為的違法成本。2016年3月31日，《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》已由廣東省第十三屆人民代表大會常委會第二十五次會議修訂通過，自2016年7月1日起施行，社會保險服務(wù)機構(gòu)“騙保”行為最高處五倍罰款，用人單位和個人“騙保”將移送公安，嚴重的要入刑，“騙保未遂”也要承擔法律責任。

《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》明確任何單位和個人不得有下列行為：瞞報、漏報社會保險費繳費基數(shù)、人數(shù)，或者以發(fā)放補貼、簽訂協(xié)議等形式拒不履行社會保險登記、繳費義務(wù)；通過虛構(gòu)勞動關(guān)系、偽造證明材料等方式獲取社會保險參保和繳費資格；偽造、變造個人檔案材料、身份證明、病歷資料、鑒定意見、支付憑證、信息數(shù)據(jù)等，騙取社會保險待遇；違反規(guī)定重復(fù)領(lǐng)取社會保險待遇；冒用他人身份和社會保險證明騙取社會保險待遇；出借本人社會保險證件協(xié)助他人或者單位騙取社會保險待遇；隱瞞喪失領(lǐng)取條件的事實，領(lǐng)取社會保險待遇；其他侵害社會保險基金安全的行為。

社會保險基金監(jiān)督立法體系的完善，為社保反欺詐工作的開展提供了強有力的法律支撐。

工作機制日趨成熟 多部門聯(lián)動構(gòu)筑監(jiān)管天網(wǎng)

某地社保局開展異地住院醫(yī)療費零星報銷業(yè)務(wù)檢查，發(fā)現(xiàn)3人偽造其親友在中山一院、中山腫瘤醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院的住院醫(yī)療收據(jù)及住院資料，通過辦理醫(yī)療零星報銷業(yè)務(wù)騙取醫(yī)療保險基金。該區(qū)社保局隨即向公安部門報案，并由該區(qū)公安局進行刑事偵查，經(jīng)查實該3人利用其親屬參保人身份多次偽造住院醫(yī)療收據(jù)及住院資料騙取醫(yī)?；穑讣婕膀_取醫(yī)?；?0.47萬元，最終被以詐騙罪判處有期徒刑并處罰金。

為了更好發(fā)揮多部門聯(lián)合執(zhí)法的優(yōu)勢，2015年7月17日，省人力資源和社會保障廳與省公安廳聯(lián)合下發(fā)《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部公安部關(guān)于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》，達成“協(xié)作查處、案件移交、信息共享、機制建設(shè)”等合作機制，共同推動社會保險欺詐案件查處移送工作。2016年1月13日，省人力資源和社會保障廳與省公安廳成立廣東省社會保險反欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組，標志我省人社部門與公安機關(guān)正式聯(lián)合建立社保反欺詐工作機制。

此外，我省還建立了部門間數(shù)據(jù)共享比對機制，各地社保部門與公安、民政、衛(wèi)計等部門定期進行數(shù)據(jù)比對，核實死亡信息，與醫(yī)療機構(gòu)定期進行數(shù)據(jù)比對，核實就醫(yī)及生育信息，與地稅、工商等部門定期進行數(shù)據(jù)比對，核實企業(yè)信息及勞動者就業(yè)信息，社會保險行政部門與經(jīng)辦機構(gòu)定期進行數(shù)據(jù)比對，核實勞動者失業(yè)及工傷信息等。建立社保大數(shù)據(jù)分析核查機制，省人力資源和社會保障廳、省社保局集中各統(tǒng)籌區(qū)社保數(shù)據(jù)進行綜合匯總，對險種內(nèi)及險種間社保數(shù)據(jù)進行比對分析，核查重復(fù)領(lǐng)取待遇及其他喪失待遇領(lǐng)取資格情況。建立全面風險管理機制，各地社保部門外部加強社?；?，內(nèi)部強化風險防控管理，由內(nèi)及外、由外及內(nèi)綜合防控查處社保欺詐行為；完善社保基金監(jiān)督機制，充分發(fā)揮人大監(jiān)督、行政監(jiān)督、審計監(jiān)督、社會監(jiān)督、內(nèi)部稽核等共同對社保欺詐行為進行防控和打擊。

在不斷探索過程中，我省社保反欺詐的工作機制日趨成熟。

工作手段創(chuàng)新多樣 大數(shù)據(jù)讓騙保無處遁形

某市人力資源社會保障局在運用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對定點醫(yī)藥機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)進行分析時發(fā)現(xiàn)，有6家定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)存在疑點。該市人力資源社會保障局隨即協(xié)調(diào)市食品藥品監(jiān)管部門、衛(wèi)生部門開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，并聘請會計師事務(wù)所協(xié)同進行專項審計，同時要求該6家機構(gòu)對自準入定點機構(gòu)起的門診特定病種聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情況進行自查。經(jīng)自查，該6家機構(gòu)承認其存在串換藥品的違規(guī)行為，并主動退還涉嫌違法獲取的醫(yī)療保險基金200多萬元。該市社保中心隨即與該6家醫(yī)藥機構(gòu)全部解除服務(wù)協(xié)議。該市人力資源社會保障局以涉嫌構(gòu)成《中華人民共和國刑法》第266條之詐騙罪，將該案件移交公安機關(guān)立案偵查。目前該案已由公安機關(guān)立案。

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用，是社保反欺詐工作面對復(fù)雜多樣的欺詐行為的“新武器”。我省逐步建立了創(chuàng)新多樣的工作手段，切實維護社?；鹈庠鈸p失。

一是利用社會保險基金監(jiān)管系統(tǒng)，核查重復(fù)領(lǐng)取社保待遇、疑似死亡領(lǐng)取養(yǎng)老金等疑點信息，推動以社?；鸨O(jiān)管軟件聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用為核心的非現(xiàn)場監(jiān)督體系建設(shè)；二是開發(fā)醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)及稽核內(nèi)控系統(tǒng)，利用信息技術(shù)手段自動核查醫(yī)療保險違法違規(guī)行為及社保數(shù)據(jù)變化異常情況；三是建設(shè)使用異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)、社保待遇領(lǐng)取資格認證跨地區(qū)協(xié)作系統(tǒng)、社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)系統(tǒng)等異地業(yè)務(wù)協(xié)作系統(tǒng)，加強對各級社保經(jīng)辦業(yè)務(wù)異地核查，重點防控各級社保業(yè)務(wù)經(jīng)辦風險；四是踐行大數(shù)據(jù)管理理念，充分利用社保大數(shù)據(jù)管理優(yōu)勢，及時比對核查發(fā)現(xiàn)社保欺詐行為；五是強化待遇領(lǐng)取人員領(lǐng)取資格認證工作，利用人臉識別、指紋認證等技術(shù)提升認證水平，與郵儲機構(gòu)等社會服務(wù)機構(gòu)加強合作完善認證方式及擴大認證覆蓋面；六是加強社?；肆Χ?，對高齡領(lǐng)取待遇等特殊群體定期進行實地稽核或探訪，委托會計師事務(wù)所等中介服務(wù)機構(gòu)定期進行實地稽核；七是加強社保政策宣傳力度，暢通投訴舉報渠道，充分發(fā)揮社會監(jiān)督優(yōu)勢，加大打擊查處力度，對投訴舉報發(fā)現(xiàn)的騙保案件積極查處；八是提高社保經(jīng)辦業(yè)務(wù)內(nèi)控監(jiān)督檢查頻率及擴展檢查范圍，對高風險經(jīng)辦業(yè)務(wù)實行定期專項檢查，并據(jù)此及時完善規(guī)范各項業(yè)務(wù)申辦流程及相關(guān)申報材料，防范業(yè)務(wù)經(jīng)辦差錯及相對人欺詐行為。

監(jiān)督社保欺詐行為需要全社會的共同參與

社?；鸾^非“唐僧肉”

公民、法人或者其他組織在參加社會保險、繳納社會保險費、享受社會保險待遇、獲取社會保險基金支出過程中，單獨或者共同故意向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供虛假情況致使社會保險基金損失，應(yīng)當承擔相應(yīng)法律責任。

隨著社會保險基金這塊“蛋糕”越做越大，其在作為穩(wěn)定社會的“減震器”、保證社會勞動力再生產(chǎn)順利進行、合理調(diào)節(jié)社會收入差距、有效促進經(jīng)濟、社會文明發(fā)展等方面的功能愈發(fā)明顯，但社?；鸾^非“唐僧肉”。針對社會保險欺詐行為，省人力資源和社會保障廳稱，任何組織和個人均有權(quán)對違反社保基金相關(guān)法律、法規(guī)的行為進行舉報、投訴，可通過信件、電話、網(wǎng)站、上門等途徑，向廣東省各級人力資源社會保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行舉報、投訴。舉報人、投訴人的合法權(quán)益依法受到保護，任何組織和個人不得阻撓、壓制或者打擊報復(fù)舉報人、投訴人。有關(guān)部門將對舉報人的信息予以保密。

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